解决方案
QS认证申请书
食品生产许可证申请书
（示范文本）
产品类别及申证单元 饮料（瓶装饮用水）
企业名称 全称(应与营业执照严格一致。盖章，不盖章、复印章
无效）
注册地址 （与营业执照上登记注册的住所一致）
生产地点（具体生产地点的详细地址，有多个的要全部列出）
邮政编码 ××××××
联 系 人 ×××
联系电话 ×××××× 传真 ××××××
电子邮件 （申请企业没有电子邮件的,可以不填）
申请日期 ×××× 年 ×× 月 ×× 日
国家质量监督检验检疫总局监制
填写说明
1．填写要实事求是，不得弄虚作假。
2．用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。填写附件时如纸张不够，可自行附页。
3．企业名称应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。
4．产品名称及其品种按照相应审查细则的规定填写。
5．年总产值、销售额、缴税额、利润等经济指标均按上年度填写。
6．申请书封面须加盖企业公章，企业公章应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。
7．企业提交申请书时，应一式3份（公章复印无效），同时提交以下材料：
（1）有效期内工商营业执照、卫生许可证、企业代码证（不须办理代码证的除外）的复印件各3份；
（2）企业法定代表人或负责人身份证复印件3份；
（3）企业生产场所布局图复印件3份；
（4）标有关键设备和参数的企业生产工艺流程图复印件3份；
（5）企业质量管理文件复印件1份；
（6）企业标准文本复印件1份（执行企业标准的企业）；
（7）已获得HACCP认证证书、出口食品卫生注册（登记）证的，提供证书复印件3份；
落实
应。、（8）审查细则要求提供的其他材料。
8．本申请书用于生产许可证首次申请、扩项申请和期满换证申请。
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企
业
基
本
情
况
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企业名称
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应与营业执照登记的企业名称一致
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食品生产许可证
编号
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首次申请企业不需填写此项，期满换证申请时填写；扩项时填写并注明已取证产品类别
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法定代表人或负责人
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与营业执照登记内容一致
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经济性质
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与营业执照登记内容一致
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营业执照编号
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有效期内营业执照编号
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卫生许可证编号
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有效期内卫生许可证编号
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企业代码
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有效期内企业代码证编号
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建厂时间
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××
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企业总人数
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××
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专业技术人员数
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××
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占地面积
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×× 米2
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建筑面积
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×× 米2
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固定资产（现值）
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××万元
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流动资金
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××万元
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年产总值
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××万元
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年销售额
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××万元
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年缴税金额
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××万元
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年利润
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××万元
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主导产品名称
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瓶装饮用水、瓶装饮用矿泉水、果蔬汁饮料
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是否取得出口食品卫生注册证、登记证（证书号）
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否
是，证号
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是否通过HACCP体系认证、验证（证书号）
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否
是，证号
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申
报
产
品
情
况
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产品名称
及其品种
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瓶装饮用水(饮用天然矿泉水、饮用纯净水)
××牌天然矿泉水，××牌饮用纯净水
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产品执行标准
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瓶装饮用水执行标准
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项目总投资
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×× 万元
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（注册）商标
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××
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批量投产时间
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××
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商标注册号
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××
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年设计能力
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申证产品生产线设计能力吨
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年实际产量
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申证产品上年度产量吨
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生产值
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申证产品上年度产值 万元
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年销售额
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申证产品上年度销售额万元
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年缴税额
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×× 万元
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年利润
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×× 万元
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质量技术监督部门受理申请意见
同意/不同意,
年 月 日（印章）
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审查结论 符合/不符合
组长签名：签名
年 月 日
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市（地）质量技术监督部门审定意见
同意/不同意。
年 月 日（印章）
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省级质量技术监督部门审定意见
同意/不同意。
年 月 日（印章）
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企业（集团公司、经济联合体）组织结构
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企
业
组
织
结
构
概
述
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（应采用组织机构图描述,并配以相应文字简述企业领导层、质量管理部门、生产部门、营销部门、采购部门等企业内部组织之间的关系。非独立法人的，应说明与所在母体组织之间的关系。）
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序号
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分公司、生产厂点名称
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营业执照所在地
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生产场所所在地
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1
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××
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××
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××
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2
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××
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××
|
××
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